大多数研究证明，重度精神障碍人士、他们的家庭成员、政策制定者以及整个社会都把就业看成康复的最重要指标之一。多数重度精神障碍人士向往的工作机会并非庇护性岗位，而是那些在融合环境中人人均可申请，至少可获得法定最低工资，与非残障人士一起工作的竞争性职位。支持性就业就是协助精神障碍人士达成就业目标的重要手段之一。支持性就业一词有着特定的含义，当我们说某人处于支持性就业的状态，我们就是在说她/他在适当的支持下，根据全面的信息和自己的意愿选择并正在从事一份与其自身优势、资源、好恶及顾虑、能力和才干相符的工作。在美国，针对重度精神障碍人士的支持性就业模式已有20多年的历史。在此期间，学术界就此种支持性就业模式的原则、方法和效果开展了持续不断的实证研究。本文即是对相关研究结果的简短译介和概述。

Drake和Becker于20世纪90年代初提出了“个人安置和支持模型”（individual placement and support，IPS），这一模型为形成支持性就业的理念打下了基础。IPS模型并非一种独特的支持性就业模型。Drake和Becker把IPS模型看作一系列支持性就业核心标准的集合。IPS模型使得支持性就业可以被清晰地描述，科学地研究，以及移植到不同的社区。在过去的十多年中，并没有哪个新出现的支持性就业模型提出与IPS模型完全不同的核心原则，并且精神康复领域已就支持性就业的定义和原则达成了基本共识。因此，了解IPS模型是研究支持性就业核心原则的起点。

IPS模型包括下列七项核心原则：

1. 将支持性就业的目标瞄准竞争性岗位。提供支持的人必须把获得竞争性岗位看成是可以达成的目标，所有资源都应投放在与达成该目标相关的服务上，不能在日间照料、庇护性就业等中间或过渡性服务上耽搁。支持性就业项目的目的就是让消费者获得长期可靠的竞争性岗位。

这一原则包括几个关键且复杂的结论。结论1，以竞争性岗位为目标的支持性就业策略比间接策略更有效。结论1实际上反映了直接争取并尽力保持竞争性岗位这一指导思想。就这一原则，向来有一些不同声音。有人主张，通过职前培训让消费者更好地控制自身症状，更全面地提高社会功能，就能够使他们在缺乏支持的情况下完成工作。然而，大量证据证明，那些不以就业为目标的措施对从事竞争性岗位没有帮助。例如，心理治疗曾经被看作一种可全面提高消费者（指使用支持性就业的精障人士）社会功能的手段。然而，除一项研究之外，绝大多数实证研究都否认了泛泛的心理治疗与从事竞争性岗位的能力之间存在联系。家庭心理教育也被认为可能有助于就业，但事实证明，在缺乏明确的就业目标的情况下，家庭心理教育效果甚微。研究结果表明，单纯药物治疗与提高就业率之间缺乏相关性。当谨慎的药物治疗与支持性就业相结合时，消费者的就业率才出现明显的改善。

结论2，日间照料、庇护性就业及其他不以竞争性岗位为目标的策略对消费者获得竞争性岗位没有帮助，并有可能干扰其获得竞争性岗位。与结论2相关的研究表明，在美国全境几百个包含日间照料的康复项目中，日间照料都与极低的竞争性就业比例相关。与之类似，心理-社会康复项目通常不以提高就业率为目标。虽然存在少数例外情况，但总体而言，心理-社会康复项目无助于提高竞争性就业率。有充分的研究结果证明，庇护性就业不能提高服务使用者的竞争力。在同时提供庇护性就业和竞争性就业的项目中，相比没有庇护性就业经验的人而言，那些参加庇护性就业者更难以适应竞争性职位。

研究还发现一个有趣的事实。对于以实现竞争性就业为目标的项目来说，是否能够取得成功取决于就业专员花多少时间在社区里。证据表明，当就业专员花70%以上的时间在办公室之外（社区里）工作时，项目都能获得成功。Becker等人认为，就业专员的时间分配状况是预测项目能否最终成功的有效单一指标。

关于日间照料的最后一组证据来自一系列全国性的问卷调查。研究发现，那些不重视职前训练的精神康复中心通常实现了更高的就业率。有些州把就业率作为评估精神康复中心的指标之一，进而改善了消费者的总体就业状况。

结论3，相较于其他形式的有偿工作，竞争性岗位的产出和收益更符合消费者的兴趣和意愿，更以康复为导向。

在精神康复领域，很多倡导领袖把获得有偿工作作为终极目标。必须承认，有些庇护性就业岗位确实可以给出比支持性就业岗位高得多的工资。那么，竞争性岗位和支持性就业是不是另有优势呢？一些比较研究表明，与庇护性就业相比，竞争性就业能够提高就业者的自尊，使其更有效地控制症状，改善生活质量等。

2. 消费者的好恶是唯一的门槛。支持性就业项目不选择消费者，只要有在竞争性环境工作的愿望，任何智力和精神障碍人士都是支持性就业的消费者。诊断结果、症状、物质使用史（指长期使用麻醉、精神药品或酒精的历史）、精神科住院史、残障状况以及是否为工作准备就绪等因素均不构成排除任何一个消费者的条件。

在与精神分裂相关的研究领域，研究者付出了大量努力寻找可预测消费者就业能力的指标，但结果却出人意料。例如，一种观念认为使用物质（指麻醉、精神药物或酒精）的重度精神障碍者不适宜从事任何工作，然而研究告诉我们单凭物质使用状况不能推测服务使用者的工作能力。更重要的是，研究者没有发现任何一个可有效预测工作能力的指标，人们常用的诊断状况、症状学依据、年龄、性别、残障状况、病史、受教育状况等指标都被一一否定。换句话说，根据任何指标筛选消费者都是缺乏实证根据的。

3. 快速寻找职位的方法。支持性就业项目应当运用不同方法，为消费者快速获得竞争性职位。就这一点而言，很多支持性就业项目常犯的错误是为消费者提供冗长的职前评估、培训和咨询。

很多实验和准实验研究证明了快速获取职位的重要价值。幸运的是，这一原则已在精神康复领域得到广泛接受和运用。在今天，支持性就业项目以在职培训的形式为消费者提供职业技能培训。这样的培训可以更有针对性，即使根据直觉判断也应当认为这是一种更强有力的支持。

4. 就业和精神医疗的整合。支持性就业项目应当与精神医疗团队密切联系。这意味着，支持性就业项目的工作人员会经常参与精神医疗团队的工作会议，并在会场内外相互交流。

根据实证研究的发现，我们可以谨慎地认为整合之后的模式更有利于服务使用者实现就业。整合后的模式大致有四个优点：（1）与消费者保持更有效地联系和互动；（2）就业专员和精神科医师之间更有效地交流；（3）转换精神科医师的思维，使其更关注就业；（4）把治疗状况纳入就业方案的考量。

5. 始终重视消费者的需求。所有服务应当以服务使用者的好恶而和选择，而不是服务提供者的判断为基础。支持性就业项目的工作人员或者消费者根据消费者的兴趣、优势和工作经验寻找个性化的职位。

实证研究也为这条原则提供了较为谨慎的依据。研究发现，符合消费者兴趣的岗位更易持久。同时，支持性就业的就业专员往往更有活力，更能够为消费者找到符合他们偏好的职位。这类职位包括一些非常规、难以类属的工作机会。

6. 无时间限制的个性化支持。即使在服务使用者获得岗位之后，支持性就业项目应当继续为其提供无限期的个性化支持，避免因资金原因导致的强制性服务截止期限。

尽管这条原则是支持性就业的基本特征之一，但实证研究只是提供了有关该原则较弱的证据。一项针对有42个月竞争性岗位工龄的消费者的访谈表明，持续不断地支持被看作保障他们取得成功的重要因素之一。另外一些研究发现，有些消费者在支持性就业的第一年无法找到工作，但却在项目的回访过程中成功找到了就业机会。这也说明，不放弃努力确实十分重要。

7. 受益咨询。为消费者提供持续的咨询和指导，协助服务使用者全面了解社会保障、医疗援助及其他政府提供的社会福利，从而做出最合理的决定。

支持性就业面临的最大障碍之一就是消费者担心失去现有的福利。支持性就业的实践者和专家因此意识到提供受益咨询的重要性。一些研究发现，系统到位的受益咨询可以大幅提高支持性就业的成功率。

结 语

Drake和Becker自上世纪90年代至今围绕支持性就业开展了一系列实证研究，新的研究结果不断确认IPS模型的理念和核心原则。IPS模型并没有为支持性就业贡献新的技术，它的竞争力来自当下精神障碍领域内最佳的知识和实践，拒绝没有根据的推断。截至目前，有两个推断已被实证研究的结果排除。第一个推断是，重度精神障碍人士在进入竞争性就业岗位之前，需要更长的准备期。第二个推断则是康复服务应当与精神治疗相互分离。此外，过渡性就业的理念被纳入联邦法律（1998年康复法修正案）的支持性就业定义中，但没有出现在IPS模型中。过渡性就业要求康复人员为消费者安排一段特定时间的就业岗位，旨在让消费者为将来的竞争性岗位做好准备。关于过渡性就业以及其他庇护性就业或者专为残障人预留的就业岗位的争论还在继续。

在上述核心原则中，强调支持性就业团队与精神治疗团队的密切合作是IPS模型的首创。虽然这一想法源自“强化社区治疗模型”（the assertive community treatment model），但IPS模型的不同之处在于，它强调支持性就业项目自身应保持独立，并且忠实于自身使命。这一不同至关重要，因为在“强化社区治疗模型”中常常出现分工混乱的现象，医疗人员既负责诊疗工作，还承担支持就业的职能。